Objedinjene revidirane preporuke o prioritetima za testiranje na SARS-CoV-2, postupanju s kontaktima, završetku izolacije i samoizolacije.

Izmjene u odnosu na ranije verzije: 

• otpust iz izolacije temelji se prvenstveno na kliničkoj slici, a iznimno na temelju negativnog PCR nalaza;  
• izolacija asimptomatskog PCR pozitivnog bolesnika skraćuje se s 14 na 10 dana od uzimanja brisa koji je PCR pozitivan (osim kod imunokompromitiranih osoba); 
• izolacija oboljeloga s blagom ili umjerenom kliničkom slikom skraćuje se s minimalno 14 na minimalno 10 dana od početka bolesti uz uvjet da je minimalno 24 sata bez povišene tjelesne temperature i značajno poboljšanje ostalih simptoma (osim kod imunokompromitiranih osoba); 
• izolacija oboljelog s teškom kliničkom slikom (liječenje koje zahtijeva intenzivnu skrb) ili imunokompromitiranog bolesnika (npr. oboljeli od malignih bolesti na kemoterapiji, osobe koje primaju visoke doze kortikosteroida/imunosupresivnih lijekova zbog svoje osnovne dijagnoze) neovisno o težini kliničke slike traje minimalno 20 dana, uz uvjet da je minimalno 48 sati afebrilan i značajno poboljšanog kliničkog stanja ili se može skratiti na minimalno 15 dana uz dva negativna PCR nalaza te po potrebi konzultirati nadležnog infektologa; 
• na kraju izolacije za zdravstvene djelatnike više nije potrebno imati negativan PCR rezultat brisa prije povratka na posao (osim u imunokompromitiranih osoba); 
• po završetku karantene za zdravstvene djelatnike i djelatnike kod pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom više nije potrebno imati negativan PCR rezultat brisa prije povratka na posao (osim za imunokompromitirane osobe);
• ako je osoba unazad tri mjeseca imala laboratorijski potvrđenu bolest COVID-19, nije potrebno testiranje na COVID-19 ako nema jasne simptome bolesti. 
• sve mjere koje se odnose na zdravstvene djelatnike i djelatnike kod pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom, jednako se primjenjuju i na učenike i studente koji obavljaju praksu u tim ustanovama te na roditelje koji borave s djetetom u bolnici (zdravstvene ustanove trebaju omogućiti uzimanje brisa roditelja na istom punku na kojem se uzima bris njihovom djetetu). 

1. Postupak s bliskim kontaktima oboljelog od bolesti COVID-19 

Radi smanjenja širenja infekcije svi bliski kontakti oboljeloga stavljaju se pod zdravstveni nadzor u karanteni/samoizolaciji.
Bliske kontakte nije potrebno testirati ni na početku ni tijekom karantene/samoizolacije osim ako ne razviju simptome bolesti ili postoji epidemiološka indikacija.
Bliski kontakti* podliježu zdravstvenom nadzoru u karanteni/samoizolaciji u trajanju od 14 dana od zadnjeg bliskog kontakta sa zaraznom osobom.
Ako su bolesnik i kontakti u zajedničkom kućanstvu bez mogućnosti izolacije bolesnika (npr. oboljelo dijete koje njeguju roditelji), kućni kontakti podliježu karanteni u trajanju od 14 dana od zadnjeg kontakta s oboljelom osobom. Ako su kontinuirano u bliskom kontaktu s bolesnikom, to podrazumijeva karantenu od 24 dana (10 dana trajanja zaraznosti bolesnika plus 14 dana karantene od posljednjeg dana zaraznosti bolesnika) od datuma obolijevanja bolesnika, pod uvjetom da bolesnik zadovolji uvjete za prekid izolacije nakon deset dana i da kontakti ne razviju simptome bolesti tijekom tog razdoblja.
Iznimno, na početku karantene/samoizolacije treba testirati bliske kontakte oboljelih od bolesti COVID- 19 ako su identificirani kao bliski kontakti tri ili više dana od izlaganja bolesniku i ako su u međuvremenu ostvarivali kontakt s vulnerabilnim skupinama (npr. pri radu u bolnici ili kod pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom).
Po završetku karantene nije potrebno testirati osobe ako ne razviju simptome (osim ako su imunokompromitirane).
Imunokompromitirane osobe koje rade u zdravstvenim ustanovama i kod pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom, a koje tijekom samoizolacije nisu razvile nijedan simptom bolesti COVID-19 (asimptomatski tijekom samoizolacije), na svoje radno mjesto mogu se vratiti i prekinuti karantenu nakon provedenog testiranja 14. dana samoizolacije i zaprimanja jednog negativnog rezultata testiranja.
Ako osobe u karanteni/samoizolaciji razviju simptome bolesti kompatibilne s bolesti COVID-19, treba ih testirati na SARS-CoV-2 i ako su pozitivni, postupati dalje kao s novooboljelom osobom, tj. prema uputama u točki 3.
 
* Bliski kontakt se u svrhu zdravstvenog nadzora u karanteni/samoizolaciji definira kao: 

• dijeljenje kućanstva s bolesnikom; 
• izravan tjelesni kontakt s oboljelim od bolesti COVID-19; 
• nezaštićen izravni kontakt s infektivnim izlučevinama oboljelog od bolesti COVID-19 (dodirivanje korištenih maramica golom rukom ili npr. ako se bolesnik iskašlje u osobu); 
• kontakt licem u lice s oboljelim od bolesti COVID-19 na udaljenosti manjoj od dva metra u trajanju duljem od 15 minuta;
• boravak u zatvorenom prostoru (npr. učionica, soba za sastanke, čekaonica u zdravstvenoj ustanovi itd.) s oboljelim od bolesti COVID-19 na udaljenosti manjoj od dva metra u trajanju duljem od 15 minuta – boravak u zatvorenom prostoru na udaljenosti većoj od dva metra može predstavljati bliski kontakt, ovisno o tome ima li bolesnik simptome, o nošenju maski, o ventilaciji prostorije…svaki pojedinačni kontakt u zatvorenom prostoru treba individualno procijeniti 
• zdravstveni radnik ili druga osoba koja pruža izravnu njegu oboljelom od bolesti COVID-19 ili laboratorijsko osoblje koje rukuje s uzorcima oboljelog bez korištenja preporučene osobne zaštitne opreme (OZO) ili ako je došlo do propusta u korištenju OZO-a; 
• kontakt u zrakoplovu ili drugom prijevoznom sredstvu s bolesnikom dva mjesta ispred, iza ili sa strane; suputnici ili osobe koje skrbe o bolesniku tijekom putovanja; osoblje koje je posluživalo u dijelu zrakoplova u kojem sjedi bolesnik (ako težina kliničke slike ili kretanje bolesnika upućuje na izloženost većeg broja putnika, bliskim kontaktima se mogu smatrati putnici cijelog odjeljka ili cijelog zrakoplova). 

Potrebno je naglasiti da svaka specifična situacija zahtijeva individualnu epidemiološku procjenu i da se postupanje može razlikovati od preporuka ako postoji medicinsko opravdanje.
Osoba koja je identificirana kao bliski kontakt oboljele osobe, a unazad tri mjeseca je imala laboratorijski potvrđenu bolest COVID-19, ne podliježe zdravstvenom nadzoru u karanteni/samoizolaciji.
 
2. Prioritetne skupine za testiranje su: 

2.1. Sve simptomatske osobe sa postavljenom kliničkom sumnjom na COVID-19

Ako kapaciteti testiranja to omogućuju, sve pacijente koji se obrate liječnicima sa simptomima/znakovima kompatibilnim s COVID-19 treba testirati zbog aktivnog traženja oboljelih. To bi bili sljedeći pacijenti:
Pacijenti s akutnom infekcijom dišnog sustava (nagli početak barem jednog od sljedećih simptoma/znakova bolesti: kašalj, povišena tjelesna temperatura, dispneja/nedostatak zraka) ili nagli gubitak mirisa, okusa ili promjena okusa ili radiološki dokaz lezija kompatibilnih s COVID-19 i ako imaju ispunjen barem jedan od sljedećih kriterija:

• boravak unazad 14 dana prije početka simptoma u području/državi u kojem ima grupiranja bolesti ili je rasprostranjena transmisija bolesti

 ILI

• bliski kontakt s potvrđenim ili vjerojatnim slučajem oboljenja od COVID-19 unutar 14 dana prije početka simptoma 

ILI

• bolest zahtijeva hospitalizaciju

ILI

• bolesnik je unutar 14 dana prije početka simptoma bio korisnik ili zaposlenik ustanove za smještaj osjetljivih skupina 

 
U slučaju ograničenih kapaciteta testiranja u područjima s proširenom transmisijom bit će potrebno napraviti dodatnu prioritizaciju testiranja te se usmjeriti na kliničke simptome/znakove bolesti:

• u osoba koje su u riziku razvoja teške bolesti i vulnerabilne skupine koje zahtijevaju hospitalizaciju i/ili intenzivnu skrb;
• u zdravstvenih djelatnika bez obzira na epidemiološku anamnezu (odnosno jesu li bili u kontaktu s osobom oboljelom od COVID-19 kako bismo zaštitili zdravstvene djelatnike i smanjili rizik nozokomijalnog širenja);
• u osobe koja se detektira kao prvi oboljeli s gore navedenim kliničkim simptomima/znakovima, a dio je kolektiva (npr. škola, ustanova za socijalnu skrb, zatvori, bolnice) kako bismo što je brže moguće identificirali grupiranje i zaustavili širenje bolesti. U tom primjeru sve osobe sa simptomima, a koje pripadaju tom kolektivu možemo smatrati vjerojatno oboljelima, izoliramo ih bez dodatnih testiranja jer su nam ona ograničena. 

2.2. Asimptomatske osobe
Pri testiranju asimptomatskih osoba prednost treba dati osobama koje rade u zdravstvenom sustavu, osobito u bolnicama te kod pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom, prema epidemiološkim indikacijama.
 
a) Djelatnici zdravstvenih ustanova i djelatnici kod pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom prije povratka na posao nakon višednevne odsutnosti zbog korištenja godišnjeg odmora ili zbog drugog razloga, nakon povratka iz inozemstva odnosno područja s povećanom incidencijom COVID-19 ili drugih epidemioloških rizika u anamnezi, a na temelju trijaže (npr. anamnestički podaci o postojanju simptoma kompatibilnih s COVID-19, o boravku u zemlji/području s visokom incidencijom bolesti, o sudjelovanju va većim okupljanjima na kojima se nisu poštivale mjere za sprječavanje širenja kapljičnih infekcija; sve to unazad 14 dana).
Mjere vezane uz djelatnike domova detaljnije su razrađene u uputama za sprječavanje i suzbijanje epidemije bolesti COVID-19 za pružatelje socijalnih usluga u sustavu socijalne skrbi. Isti uvjeti se primjenjuju na učenike i studente na praksi u ovim ustanovama.
 
b) Osobe koje se jave u zdravstveni sustav zbog drugog osnovnog medicinskog stanja/dijagnoze, a na temelju trijaže se procijeni da je visok rizik da je osoba bila izložena infekciji (kao pod  točkom 2.2.a).
 
c) Prijem novih korisnika kod pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom te ostale ustanove socijalne skrbi. 

d) Premještaj korisnika iz bolnice kod pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom odnosno u zdravstvene ustanove za dugotrajno liječenje i palijativnu skrb. 

e) Bliski kontakti osoba oboljelih od COVID-19 u sklopu epidemiološke obrade kao protuepidemijska mjera. 

f) Bolesnici u kojih se planira hospitalizacija kao i bolesnici u kojih se planira provođenje dijagnostičko-terapijskih postupaka koji generiraju aerosol u specijalističko-konzilijarnoj ili bolničkoj zdravstvenoj zaštiti. Zbog nemogućnosti provođenja PCR dijagnostike u zadanim rokovima kod svih pacijenata, zdravstvene ustanove ne mogu uvjetovati primitak pacijenata negativnim PCR testom koji nije stariji od 48 sati, osobito ako je dijagnostički ili terapijski zahvat hitan ili odgoda može uzrokovati pogoršanje zdravstvenog stanja pacijenta (ovakvi su zahtjevi bolnica osobito problematični kod hospitalizacije nakon vikenda, neradnih dana i sl.). Ako zdravstvena ustanova ima PCR dijagnostiku SARS-CoV-2, treba osigurati obavljanje dijagnostike takvim pacijentima u svojoj ustanovi, da se izbjegne opterećivanje sustava temeljenog na uputnicama izabranog liječnika. 

g) Djeca koja su smještena u učeničkim domovima, pohađaju dječji vrtić ili školu kao i studenti smješteni u studentskim domovima prema epidemiološkoj indikaciji, kada o rezultatu ovisi postupanje s cijelom skupinom. 
 
Ako je osoba unazad tri mjeseca imala laboratorijski potvrđenu bolest COVID-19, nije potrebno testiranje prema gore navedenim indikacijama ako nema jasne simptome bolesti.
 
Uputnice za PCR testiranje učenika i studenata na praksi u zdravstvenim ustanovama i u socijalnoj skrbi izdaje nadležni liječnik školske medicine, učenika i studenata u učeničkim/studentskim domovima izdaje nadležni liječnik školske medicine ili izabrani liječnik te učenika i studenata kod drugih indikacija izdaje nadležni liječnik školske medicine (primjerice kod grupiranja bolesti u školi/ustanovi) ili izabrani liječnik.
 
Potrebno je naglasiti da svaka specifična situacija zahtijeva individualnu epidemiološku procjenu i da se postupanje može razlikovati od preporuka ako postoji medicinsko opravdanje.
 
Osobu sa simptomima u koje se postavi indikacija za testiranje na COVID-19 treba staviti u izolaciju do pristizanja nalaza. Bliski kontakti takve osobe također ostaju u karanteni, naročito ako su zdravstveni djelatnici i djelatnici u domovima, do prispijeća nalaza. U slučaju pozitivnog nalaza, oboljela osoba ostaje u izolaciji sve do izlječenja (vidjeti točku 3.), a njezini bliski kontakti u karanteni vidjeti točku 1.).

3. Kriteriji za završetak izolacije oboljelih od bolesti COVID-19

Ove preporuke temelje se na postojećim spoznajama o trajanju zaraznosti osoba s virusom SARS-CoV-2¹ i podložne su promjeni. Podatci za donošenje odluke o prekidu izolacije su datum pojave prvih simptoma i znakova bolesti i njihovo trajanje, odnosno datum testiranja na SARS-CoV-2, ovisno o tome radi li se o simptomatskoj ili asimptomatskoj infekciji virusom SARS-CoV-2.
 
a) Asimptomatski bolesnik s bolesti COVID-19 koji nije imunokompromitiran 

• Za asimptomatske slučajeve bolesti COVID-19 završetak izolacije preporučuje se 10 dana nakon prvog pozitivnog testa na SARS-CoV-2, uz uvjet da tijekom tog razdoblja nisu razvili nikakve simptome bolesti. U slučaju razvoja simptoma, koriste se kriteriji za simptomatske bolesnike, pri čemu je referentna točka datum pojave simptoma.

b) Simptomatski bolesnik s bolesti COVID-19 s blagom ili umjerenom kliničkom slikom, koji nije imunokompromitiran 
Završetak izolacije simptomatskog bolesnika s bolesti COVID-19 preporučuje se ako su zadovoljeni sljedeći kriteriji:

• prošlo je najmanje 10 dana od prvog dana bolesti 
• najmanje 24 sata bolesnik je afebrilan bez upotrebe antipiretika
• značajno poboljšanje simptoma² bolesti COVID-19.  

c) Simptomatski bolesnik s bolesti COVID-19 s teškom kliničkom slikom i imunokompromitirani bolesnik (npr. oboljeli od maligne bolesti na kemoterapiji, osobe koja prima visoke doze kortikosteroida/imunosupresivnih lijekova zbog svoje osnovne dijagnoze) neovisno o težini kliničke slike 
Završetak izolacije kod simptomatskog bolesnika s bolesti COVID-19 s teškom kliničkom slikom koja zahtijeva intenzivnu skrb i imunokompromitiranog bolesnika, neovisno o težini kliničke slike, preporučuje se procijeniti individualno ako su zadovoljeni sljedeći kriteriji:

• prošlo je najmanje 20 dana od prvog dana bolesti
• najmanje dva uzastopna dana bolesnik je afebrilan bez upotrebe antipiretika
• značajno poboljšanje simptoma²  bolesti COVID-19

ILI

• prošlo je najmanje 15 dana od prvog dana bolesti
• najmanje dva uzastopna dana bolesnik je afebrilan bez upotrebe antipiretika
• značajno poboljšanje simptoma² bolesti COVID-19 
• osoba ima dva uzastopna negativna rezultata brisa s razmakom od minimalno 24 sata, od kojih je prvi uzet najmanje 72 sata nakon povlačenja simptoma i znakova bolesti. 

 d) Djelatnici i korisnici pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom
Kod djelatnika i korisnika pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom te drugim ustanovama s povećanim rizikom unosa i brzog širenja virusa među osjetljivom populacijom uz kliničke kriterije koji se razlikuju od kriterija za ostalu populaciju, moguće je na temelju kontrolnog laboratorijskog testiranja prije povratka na radno mjesto/smještaj skratiti trajanje izolacije:

• Tri tjedna nakon početka bolesti (ili nakon prvog pozitivnog nalaza brisa kod asimptomatskih) radnici i korisnici kod pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom mogu se vratiti na posao/smještaj i bez negativnog nalaza, ako su dulje od sedam dana bez simptoma. 

ILI

• Dva negativna RT-PCR nalaza brisa nazofarinksa uzeta s razmakom od najmanje 24 sata, od kojih je prvi bris uzet najmanje 72 sata nakon povlačenja simptoma i znakova bolesti i najmanje 10 dana od pojave simptoma odnosno od prvog pozitivnog nalaza kod asimptomatskog bolesnika.Kontrolno testiranje nadležni liječnik može indicirati sukladno kliničkoj procjeni i kod drugih pacijenata, kao što su imunokompromitirane osobe (veći rizik prolongiranog vironoštva) ili bolesnici sa dužim trajanjem simptoma bolesti.

¹ Prema njima osobe zaražene virusom SARS-CoV-2 najzaraznije su dan-dva prije pojave simptoma i u prvim danima bolesti, pri čemu se većina sekundarnih slučajeva zarazi u kontaktu s prvooboljelom osobom unutar prvih pet dana od pojave simptoma. Do sada još nije uspješno izoliran vijabilan virus iz uzoraka gornjih dišnih puteva nakon drugog tjedna bolesti, unatoč pozitivnom PCR nalazu. Molekularna PCR metoda detektira virusnu nukleinsku kiselinu koja ne korelira uvijek s prisutnošću vijabilnog virusa u organizmu.
²Određeni simptomi poput kašlja i anosmije mogu trajati tjednima nakon što bolesnik prestane biti zarazan za okolinu. 

Može se činiti da su preporuke o prekidu izolacije zaraženih virusom SARS-CoV-2 u nekim situacijama u prijeporu s preporukama o prekidu karantene osoba za koje se zna da su bile izložene virusu SARS-CoV-2. HZJZ preporučuje 14 dana karantene nakon izloženosti što se temelji na znanju o vremenu u kojem je moguće da osoba koja se zarazila razvije simptome (bolest). Stoga je moguće da izolacija osobe za koju se zna da je zaražena završi ranije nego karantena za osobu za koju postoji mogućnost da je zaražena. PS/SŠ